云浮市联丰铸造有限公司“3·17”事故调查报告

2017年3月17日12时30分许，云浮市联丰铸造有限公司制造车间发生一起高处坠落致一人死亡的生产安全责任事故，直接经济损失人民币117万余元。

事故发生后，云浮市云安区人民政府立即启动应急救援预案，派员赶赴事故现场开展事故救援和调查处置工作，并责令云浮市联丰铸造有限公司暂时停止生产，作业人员撤离危险区域。事后，云浮市云安区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，成立了云浮市联丰铸造有限公司“3·17”事故调查组（以下简称“事故调查组”）对事故展开调查。事故调查组按照实事求是、依法依规的原则，经过现场勘查和对相关人员调查取证，综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

云浮市联丰铸造有限公司于2013年11月18日工商登记成立，统一社会信用代码：914453030826191720，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：云浮市云安区都杨镇佛山（云浮）产业转移工业园城中路35地块；法定代表人：刘卫义；成立日期：2013年11月18日；营业期限：长期；经营范围：五金金属铸造；石材机械加工、销售。生产、加工、销售：不锈钢制品。

云浮市联丰铸造有限公司位于云浮市云安区都杨镇佛山（云浮）产业转移工业园城中路35地块，目前云浮市联丰铸造有限公司现有员工约40人。该公司于2009年以云浮市云城区福兴铸造厂的名义开始筹建，2010年1月19日取得《国有土地使用证》（云府国用〔2010〕第0019号）。2011年7月12日取得《广东省企业基本建设投资项目备案证》（备案项目编号：115302361410075）。2013年1月24日获得云浮市云城区建设局《建筑工程施工许可证》（编号：445302201301240101），该铸造厂厂房建筑工程于2014年9月23日竣工验收，2014年10月14日到云浮市云城区建设局进行竣工验收备案。2013年11月18日云浮市联丰铸造有限公司工商登记成立（统一社会信用代码：914453030826191720）。2015年1月取得该公司厂房1铸造车间《房地产权证》（粤房地权证云字第0400033380号）、厂房2成品车间《房地产权证》（粤房地权证云字第0400033381号）。2016年7月28日取得云浮市环境保护局云安分局核定的排污许可。2016年10月13日云浮市联丰铸造有限公司获得云浮市发展改革局同意项目改建，建设规模及内容:采用两套50吨中频炉（一用一备）和一条不锈钢矩形坯单流连铸生产线，主要生产不锈钢矩形坯、不锈钢铸钢件和不锈钢铸品，项目建成后，预计年产量达9万吨；2016年11月开始开工建设，公司至今还没有投产。事故中心现场位于云浮市联丰铸造有限公司厂房内黑色金属材质水池，是该公司自行购买钢材焊接成，用于沉淀生产废料（废渣）的用途，不属于厂房建筑施工工程许可范围。经核查，云浮市联丰铸造有限公司没有有关建设项目安全设施“三同时”情况资料。

（二）相关人员情况

1.死者基本情况

胡宏杰，男，36岁，汉族，身份证号：420281198108252474，湖北省大冶市人，是云浮市联丰铸造有限公司电工，胡宏杰于2017年3月6日入职到云浮市联丰铸造有限公司工作，于2017年3月17日因为高空坠落事故死亡。

2.其他相关人员情况

刘卫义，男，30岁，汉族，身份证号：352230198709160034，住址：广东省肇庆市端州区草场路128号2幢401房，是云浮市联丰铸造有限公司的法定代表人、老板、主要负责人。

林锦华，男，汉族，27岁，身份证号：352230198909030031，住址：福建省周宁县狮城镇安后村北二巷1号，现在云浮市联丰铸造有限公司工作，是该公司的行政管理人员。

张国胜，男，汉族，37岁，身份证号：41302519800803301，住址：是河南省光山县马畈镇徐寨村杨湾，现在云浮市联丰铸造有限公司工作，是该公司的生产主管。

梁方远，男，汉族，45岁，身份证号：441722197310266973，住址：广东省阳春市八甲镇峰高村委会马尾村01号，现在云浮市联丰铸造有限公司工作，是该公司的电工。

张绍强，男，汉族，33岁，身份证号：362428198402102711，住址：江西省吉安市万安县百加镇黄南村晒沅5号，现在云浮市联丰铸造有限公司工作，是该公司的电工。

（三）事故现场情况

事故发生后，公安、安监、镇政府等相关部门到场进行处置工作，经云浮市公安局云安分局都杨派出所、云安区安监局、都杨镇政府等相关人员对事故现场进行现场勘验。现场位于广东省云浮市云安区都杨镇云浮市联丰铸造有限公司，该公司位于工业园城中路，东面往大播方向，南面为爱德克斯汽车零部件有限公司，西面为城中路，北面往塘洲方向，对开为爱德克斯汽车零部件有限公司。中心现场位于广东省云浮市云安区云浮市联丰铸造有限公司厂房内一黑色金属材质的水池内，黑色金属材质的水池顶部与地面持平，该金属水池填埋工程正在施工中，金属水池设计划分成三个小水池（规格为3米*3米*6米），事故发生在南面的一个小水池内，水池内有少量水，水呈红色，该小水池西侧有一楼梯可以到底部，底部有一只鞋子；黑色金属材质的水池东侧有1.2米过道可以进入厂房，西南侧另建有黑色一大水池，东南面7.4米处为死者事故前工作地方。尸体位于水池南侧，头部朝南。经搜索，民警现场未发现其他可疑物品、痕迹。

经公安机关对死者胡宏杰进行法医学检验，胡宏杰的死因是高空坠落导致脑颅严重受损，现场环境排除他杀情形。

（四）部门监管情况

 根据云浮市机构编制委员会文件《云浮市机构编制委员会关于印发中共云浮新区工作委员会云浮新区管理委员会主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（云机编〔2015〕18号），云浮新区党工委、管委会代表市委、市政府对云浮新区西江新城实行统一领导和管理，主要职责是：（四）根据管理权限审批（或报批）投资者在云浮新区的投资项目和计划，协调解决云浮新区企业项目建设和经营过程中的重大问题；（七）依法对云浮新区西江新城规划建设范围内开发建设区的生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助云安区依法履行有关安全生产监督管理职责。云浮新区党工委、管委会内设经济发展局（高新技术和知识产权局），依法对云浮新区西江新城规划建设范围内开发建设区域的生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助云安区依法履行有关安全生产监督管理职责。经核查，2017年云浮新区经济发展局于2017年1月20日、2月22日对云浮市联丰铸造有限公司进行安全检查，发出现场检查记录2份，新区经济发展局已按照《中共云浮新区工作委员会云浮新区管理委员会主要职责内设机构和人员编制规定》的规定进行监督检查，履行了监管的职责。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年3月17日云浮市联丰铸造有限公司在铸造车间附近空地施工建设时钩机将一条电缆挖断，12时30分许，云浮市联丰铸造有限公司安排电工胡宏杰、张绍强、梁方远到现场作业，对损坏的电缆进行维修，在作业的过程中胡宏杰由于要回铸造车间拿工具，从金属材质水池填埋施工现场东侧过道走过时掉落到约6米深水池里，导致受伤。胡宏杰受伤的过程被现场人员林锦华看见，林锦华立即通知云浮市联丰铸造有限公司老板刘卫义，刘卫义到场组织人员及调派机械（一台钩机）进行救援，同时拨打了120和110电话请求救援，伤者胡宏杰被救到地面后，赶到现场的120医务人员对胡宏杰进行抢救，经过抢救胡宏杰因为伤势过重抢救无效，当场宣布死亡。

（二）事故应急救援和事故善后处理情况

事故发生后，云浮市联丰铸造有限公司立即组织了救援工作，分别拨打了120和110电话请求救援，云浮市联丰铸造有限公司开展的救援工作将伤者胡宏杰从6米深的水池救到地面进行紧急救治，后经赶到现场的120医务人员进行抢救，胡宏杰伤势过重抢救无效，当场宣布死亡。接到事故报告后云安区委区政府高度重视，区应急办、区公安局、区安监局、都杨镇政府、云浮新区等相关部门单位的领导及工作人员赶赴事故现场参与、指导救援工作。2017年3月20日，经云安区人民政府同意，成立云浮市联丰铸造有限公司“3·17”事故调查组，查明死者胡宏杰发生事故的原因，并对事故善后工作进行处理。通过多方协调，2017年3月20日，云浮市联丰铸造有限公司与死者胡宏杰家属双方协商自愿达成事故死亡赔偿协议，并将死者遗体火化。目前，事故善后处理和赔偿工作已经全部完毕，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

该次救援，云浮市联丰铸造有限公司对事故应急处置响应比较迅速，也按时报送了事故情况；政府部门迅速启动政府应急救援预案，落实人员开展应急救援工作。经评估，救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。但是，事故救援也暴露出云浮市联丰铸造有限公司现场救援条件设备不足，应急处置能力有待提高、改善。

（三）事故人员伤亡情况和直接经济损失

1.人员伤亡情况：胡宏杰，男，36岁，身份证号：420281198108252474，湖北省大冶市人，是云浮市联丰铸造有限公司的电工。

2.直接经济损失：经统计，云浮市联丰铸造有限公司一次性现金补偿死者家属人民币1170000元，包括死者丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、交通费、食宿费、误工费、精神抚慰金等（其他费用暂无法统计）。

三、事故原因和事故性质

依据对事故相关人员的调查询问，结合事故现场环境的状态，调查组认为：

（一）事故原因

1.直接原因

事故直接原因是死者胡宏杰安全意识淡薄，自我保护意识不强，作为云浮市联丰铸造有限公司的电工在作业过程中没有佩戴安全帽，贪图方便从铸造车间与水池填埋施工现场中间过道走过，失足掉到水池里受伤，直接导致事故的发生。

2.间接原因

（1）云浮市联丰铸造有限公司未做好事故现场的安全防护措施，在填埋水池的施工现场未设置防护栏或遮盖物等安全防护设施，现场未设置安装警示标识；该公司未能及时发现并消除事故隐患，存在对作业施工现场安全监督管理不到位的情况。

（2）云浮市联丰铸造有限公司没有落实企业安全生产主体责任，对员工安全教育培训不到位，没有制定相应的安全生产规章制度和操作规程,企业设立了安全管理机构，但是企业管理人员没有履行职责，在事故发生当天没有督促要求员工在作业过程中佩戴安全帽等安全措施，导致胡宏杰高空坠落，由于脑颅严重受损死亡。

（二）事故性质

经调查认定，云浮市联丰铸造有限公司“3·17”事故是一起建设施工领域高处坠落的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）胡宏杰作为现场施工作业人员，安全意识淡薄，自我保护意识不强，在作业过程中没有佩戴安全帽，没有做足安全措施，贪图方便从正在填埋水池的施工现场走过，失足掉到水池里受伤，胡宏杰的行为直接导致事故的发生。鉴于其在事故中死亡，建议不追究其责任。

（二）云浮市联丰铸造有限公司没有落实企业安全生产主体责任，对员工的安全教育培训不到位，导致员工安全意识不强，作业时没按规定戴好安全帽及系好安全带；事故现场缺乏管理，安全防护措施不到位，云浮市联丰铸造有限公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”的规定，对事故发生负有责任。事故发生后，死者家属对死因及补偿没有异议，补偿款已全额支付给死者家属，事故善后工作已处理完毕。建议安全监管部门依法对云浮市联丰铸造有限公司作出行政处罚。

（三）刘卫义，作为云浮市联丰铸造有限公司的法定代表人、主要投资人、主要负责人，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）款的规定，对事故发生负有管理责任。事故发生后，死者家属对死因及补偿没有异议，补偿款已全额支付给死者家属，事故善后工作已处理完毕。建议安全监管部门依法对刘卫义进行行政处罚，涉嫌犯罪的移送公安机关处理。

（四）责令云浮市联丰铸造有限公司严格按照《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》和“四不放过原则”，追究相关责任人的责任，并将处理结果上报区安监局。

五、事故防范和整改措施建议

（一）云浮市联丰铸造有限公司制造车间暂时停止生产和经营活动，立即撤出作业人员。根据《广东省安全生产管理条例》第四十五条之规定，采取安全评价等方式分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，将整改落实情况向全体职工公开，并向当地安全生产监督管理部门和其他监管部门报告。

（二）要求云浮市联丰铸造有限公司制定相应的安全生产规章制度和操作规程,设立安全管理机构等，落实企业安全生产主体责任，具备安全生产法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。加强相关安全生产的培训学习，提高员工自身施工作业安全生产意识，在施工作业过程采取可靠的安全防护措施，严防类似事故的再次发生。

（三）全区各镇和相关职能部门要深刻吸取此次事故教训，认真做好行业领域的安全监管工作,进一步落实“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，建立健全完善安全生产责任体系，举一反三，不断加强业务学习，特别是在厂房施工建设这方面，行业主管部门要加强监管，按照相关的法律法规督促企业做好安全防范措施，进一步提高各行业安全监管水平，提升全民安全生产意识。

（四）云浮新区经济发展局必须按照《中共云浮新区工作委员会云浮新区管理委员会主要职责内设机构和人员编制规定》的职责，依法对云浮新区西江新城生产经营单位安全生产状况进行监督检查，加强督促生产经营单位健全安全生产责任制、制定安全生产规章制度和操作规程、加强现场安全管理，落实并做好市和云安区组织的安全生产专项整治和事故隐患排查工作，加强与云安区、都杨镇安监部门的沟通，共同做好安全生产监管工作，确保生产安全。

云浮市联丰铸造有限公司“3·17”事故调查组(代章)

2017年4月27日