日前，《云安区富林镇“12·11”建筑施工（农村自建房）事故调查报告》已经区政府审核通过。按照《安全生产法》等有关规定，现将事故调查报告公布如下：

云安区富林镇“12·11”建筑施工（农村自建房）事故调查报告

2016年12月11日9时许，云浮市云安区富林镇民主村委城内村村民廖锦全自建房施工现场，发生一起高处堕落事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币约7万元。

事故发生后，云安区富林镇人民政府立即启动应急救援预案，成立了事故临时协调小组，派员赶赴事故现场开展事故救援和调查处置工作，并责令该事故自建房暂停施工。事故发生后，云浮市云安区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，成立了云安区富林镇“12·11”建筑施工事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区安全监督管理局局长冯仕焕任组长，区检察院刘汉新、区住建局张力、区安监局叶灿杰任副组长，区住建局、市公安局云安分局、区人社局、区总工会、区安监局、富林镇人民政府等职能部门相关人员为调查组成员，对事故展开调查。事故调查组按照实事求是、依法依规的原则，通过现场勘查和对相关人员调查取证，综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

云浮市云安区富林镇民主村委城内村廖锦全自建房为旧房拆除建造新房工程，原旧房属于城内村村民廖尚权所有，占地面积约110平方，2016年年初,廖尚权儿子廖锦全经家人同意将位于民主村委城内村旧房拆除建造新房。2016年3月，廖锦全联系了在当地从事承包农村建筑工程工作的廖志名（俗称“包工头”），经协商廖锦全与廖志名口头约定，廖志名同意承包该工程，包工不包料，建设地基按140元人民币一平方米计算（110平方米），一楼按150元人民币一平方米计算（共110平方米），二楼按160元人民币一平方米计算（共134平方米），三楼按175元人民币一平方米计算（共134平方米）的价格，廖志名为廖锦全拆除旧房建造新房，期间双方没有签订书面合同。（证据材料：廖锦全、廖计荣、刘金妹询问笔录）

2016年3月，廖志名自承包廖锦全自建房工程后，组织了儿子廖计荣、儿媳刘金妹二人开始建设，直至事故发生该工程才暂停施工。在建设施工过程中，廖锦全按照建筑工程的进度支付工钱给廖志名，合计共3万7千元（证据材料：廖锦全、廖计荣、刘金妹询问笔录）。

（二）相关人员情况

1.死者基本情况

廖志名，男，62岁，身份证号：442827195405152118，民主村委下围村村民，是廖锦全建房工程的施工负责人，从事建筑施工四十多年，事故发生前在云安区富林镇当地从事为附近村民承包农村房建设工程工作（俗称“包工头”），没有相关的建筑施工资质及工商营业执照，事发时在建筑施工事故现场进行施工作业。

2.其他相关人员情况

廖锦全，男，38岁，身份证号：441281197906122113，富林镇民主村委城内村村民,该建筑施工事故发生工地的屋主、出资者。

廖计荣，男，40岁，身份证号：441281197702202111，富林镇民主村委下围村村民，是死者廖志名的儿子，该建筑施工事故的施工工人，事发时在事故现场进行施工作业。

刘金妹，女，41岁，身份证号：441227197606242123，富林镇民主村委下围村村民，是廖计荣的妻子（廖志名的儿媳），该建筑施工事故的施工工人，事发时在事故现场进行施工作业。

（三）事故现场情况

富林派出所接到事故发生报警后，富林派出所副所长欧伟汉等工作人员赶到现场处警，现场对事故进行了相应的处置，并对事故现场进行勘察。现场勘验情况：现场位于云浮市云安区富林镇民主村委城内村内，在建楼房还没有完工（指事故施工的楼房），外墙四周没有搭建“排栅”，还未有装修。中心现场位于廖尚权（廖锦全父亲）在建楼房旁西面的小巷，在建楼房的小巷宽4.4米，中间有一条水沟，地面有若干脚印，有两只皮鞋，地面有少量血迹；水沟东面1米处有一个铁锤，1.5米处有皮鞋，皮鞋相隔1.5米，脚印凌乱，西面0.5米处有少量血迹。廖尚权在建楼房有3层高，3楼楼面距离地面约9米，在建楼房2楼西面与廖尚计住宅相距3米，在建楼房西面的廖尚计住宅2楼梯房铁皮棚有凹陷痕迹，由高到低处凹陷；3楼靠西面后背一房间安装有模板，楼面从东往西依次有一个电钻机、一个铁锤、一个水勺，铁锤位于电钻机正西面1米处，水勺位于铁锤西南面0.5米处，3楼楼面没有明显的痕迹物证，四周没有安置防护栏，3楼楼面现场勘验未发现明显痕迹物证。

（四）部门监管情况

国土部门：

1.廖锦全拆旧建新行为，是使用原有的宅基地（土地证号：云府集建总字第15-4号 字〔1989〕第3-048号），不是新占用宅基地，符合镇土地利用总体规划。根据《土地管理法》第六十二条规定，农村村民建住宅，应当符合镇土地利用总体规划，并尽量使用原有的宅基地和村内空闲地。因此，廖锦全的行为符合有关规定。

2.廖锦全拆旧楼房建新房的位置位于富林镇民主村委城内自然村，在《云浮市富林镇总体规划（２００４—２０２０）》范围内，根据《中华人民共和国城乡规划法》第四十条和《广东省城乡规划条例》第四十条的相关规定,属报建范围；经富林镇村镇环保和规划管理所核实,廖锦全从未到过富林镇村镇环保和规划管理所、镇人民政府咨询过有关楼房报建事项。

3.事故发生后，云浮市国土资源和城乡规划管理局云安分局执法监察大队富林中队，依法发出《责令停止土地违法行为通知书》（富林所国土执法责停字〔2016〕第159号），根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国土地管理法实施条例》、《广东省国土资源监督检查条例》等法律法规的规定，责令廖尚权立即停止违法行为、停止施工，并依法提交有关用地资料进行审查。

住建部门：

1.根据《建筑工程施工许可管理办法》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第18号）第四条“建设单位申请领取施工许可证，应当具备下列条件，并提交相应的证明文件（一）依法应当办理用地批准手续的，已经办理该建筑工程用地批准手续；（二）在城市、镇规划区的建筑工程，已取得建设工程规划许可证”等；

2.根据《中华人民共和国建筑法》第八十三条第三款“抢险救灾及其他临时性房屋建筑和农民自建低层住宅的建筑活动，不适用本法”，廖锦全拆旧起新建筑属于农民自建房，不适用本法规定。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

2016年12月11日上午8时许，廖志名和儿子廖计荣、儿媳妇刘金妹三人照常到民主村委城内村廖锦全（屋主）的自建房进行施工作业。上午10时许，廖志名和刘金妹在廖锦全新建楼房三楼楼面钉模板，廖计荣在二楼大厅内安装模板支顶，廖志名在作业时不慎从三楼楼面掉落一楼地面受伤，廖计荣、刘金妹及廖锦全等村民将廖志名送到镇卫生院进行抢救，经医生抢救无效死亡，死亡原因为：颅脑损伤。

（二）事故应急救援和事故善后处理情况

事故发生后，刘金妹首先发现廖志名坠落至地面，马上大声呼救，当时正在施工的廖计荣及屋主廖锦全得知廖志名从楼上掉落受伤后，廖锦全立即拨打了120电话求救，现场人员将廖志名送到富林镇卫生院进行抢救。上午11时许，廖志名经富林镇卫生院医生抢救无效死亡，事后屋主廖锦全报警处理。派出所接报后，富林派出所副所长欧伟汉带领范亨年、简志君、王奇斌等工作人员赶到现场处警，获悉死者已经被送往富林镇卫生院抢救后，立即赶到富林镇卫生院了解情况，伤者廖志名被证实因伤势过重抢救无效后，欧伟汉立即将事故的情况向区公安分局及镇人民政府汇报，并现场做好死者家属维稳工作。初步了解情况后，富林派出所依法将事故屋主廖锦全、死者家属廖计荣及知情人员等人传唤到派出所进行调查，并安排民警到事故现场进行勘察，进一步确认死者廖志名受伤的原因。事后，公安机关证实廖志名不慎从三楼跌落到地面经医生抢救无效死亡，排除他杀的可能（证据材料：廖计荣、刘金妹、廖锦全询问笔录，居民死亡医学证明、现场照片等）。

该起事故发生后，富林镇党委政府高度重视，书记陈伟权立即启动事故应急救援处置预案，并安排值班领导党委委员江世美同志赶赴现场了解情况，安排镇干部及民主村委干部处理该事件，做好死者家属的维稳工作，并将事件电话报知区应急办并成立由江世美为组长，镇综治信访维稳中心、派出所、司法所、安监所、国土所、村规所等部门工作人员为成员的事故临时协调小组，立即展开事故调查及善后工作，并同时责令该自建房暂停施工，维护事故现场，开展事故应急处置工作。

2016年12月20日，经云安区人民政府同意，成立云安区富林镇“12·11”建筑施工事故调查组，查明死者廖志名发生事故的原因，并对事故善后工作进行处理。通过多方协调，事故当天屋主廖锦全已与死者家属达成赔偿协议，2016年12月12日，屋主廖锦全首先承担死者廖志名丧葬费3万元，死者家属当天办理了死者廖志名的身后事，并将遗体火化处理。2016年12月30日，屋主廖锦全与死者家属（廖计荣、刘金妹）双方协商自愿达成协议，屋主一次性补偿死者家属人民币柒万元整（￥70000.00），包含死者家属赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、精神抚慰金等。死者家属对死因及补偿没有异议，补偿款已全额支付给死者家属，事故善后工作已处理完毕（证据材料：协议书、收据、火化证明）。

该次救援，屋主廖锦全以及廖计荣、刘金妹等人对事故应急处置响应比较迅速，也按时报送了事故情况；政府部门迅速启动政府应急救援预案，落实人员开展应急救援工作。经评估，救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。但是，事故救援也暴露出现场救援条件设备不足，应急处置能力有待提高、改善。

（三）人员伤亡情况和直接经济损失

1.人员伤亡情况：死者廖志名，男，62岁，身份证号：441281197906122113，富林镇民主村委下围村村民,是事故自建房的施工负责人。

2.直接经济损失：经统计，事故造成人身伤亡及善后处理支出等直接经济损失约人民币7万（包含死者家属赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、精神抚慰金等）。

三、事故原因和事故性质

依据对事故相关人员的调查询问，结合事故现场环境的状态，调查组认为：

（一）事故原因

1.直接原因

事故造成直接原因是死者廖志名作为施工建设的主要负责人，未落实安全生产主体责任,安全意识淡薄，自我保护意识不强；在施工过程中违规作业,只靠四十多年的施工经验，未设置脚手架、安全网、“排栅”等安全防护设施就进行楼面高空作业；未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品；未能及时发现并消除事故隐患，不具备安全生产条件而从事生产经营活动，直接导致事故的发生。

2.间接原因

（1）廖锦全作为屋主、出资者未督促承包方做好施工现场的安全防护措施，未及时发现并消除事故隐患，存在对建筑施工现场安全监督管理不到位的情况。

（2）廖锦全在未经国土规划等相关部门审批的土地上进行拆除旧房建造新房工程。

（3）廖锦全将建筑工程发包给不具备相应资质条件的承包单位（死者廖志名）。

（二）事故性质

经调查认定，云安区富林镇“12·11”建筑施工事故是一起建筑施工领域（农村自建房）的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）廖志名，作为自建房工程施工建设的主要负责人，未落实安全生产主体责任,未制定相应的安全生产规章制度和操作规程,未做好施工现场的安全防护措施，未能及时发现并消除事故隐患，在明知自己不具备安全生产条件而从事生产经营活动。廖志名又作为现场施工人员安全意识淡薄，自我保护意识不强，在施工过程中违规作业,只靠四十多年的施工经验，未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，在未安装设置脚手架、安全网等安全防护设施的楼面作业，属于违规作业。廖志名对事故发生负有直接责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”的规定，鉴于其在事故中死亡，建议不追究其责任。

（二）廖锦全，作为事发自建房屋主及出资者，在未经国土规划等相关部门审批的土地上进行拆除旧房建造新房工程，并将建筑工程发包给不具备相应资质条件的承包单位（死者廖志名）；在工程施工工程中未督促做好施工现场的安全防护措施，未及时发现并消除事故隐患，存在对建筑施工现场安全监督管理不到位的情况。鉴于廖锦全在进行拆除旧房建造新房工程时已经将工程发包给死者廖志名，廖志名作为事发自建房工程的施工负责人，未落实安全生产主体责任,直接导致事故发生，廖锦全的行为间接导致事故的发生，对事故发生负有监管责任。事故发生后，死者家属对死因及补偿没有异议，补偿款已全额支付给死者家属，事故善后工作已处理完毕。建议国土规划等相关部门依法对廖锦全在事故土地未取得审批就进行拆除旧房建造新房的行为进行查处。

五、事故防范和整改措施建议

（一）廖锦全立即停止新建楼房的施工活动，要加强有关建筑活动的技术管理知识的学习，提高房屋建设施工安全管理水平；迅速按照相关规定向国土规划等部门申请完善拆旧建新工程手续。

（二）廖计荣、刘金妹作为死者家属，立即停止相关施工活动，加强相关建筑施工技术的学习，提高自身建筑施工安全生产意识，在施工过程采取可靠的安全防护措施，严防类似事故的再次发生。

（三）全区各镇和相关职能部门要深刻吸取此次事故教训，认真做好行业领域的安全监管工作,进一步落实“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，建立健全完善安全生产责任体系，举一反三，不断加强业务学习，特别是在农村自建房这方面，行业主管部门要加强监管，按照相关的法律法规督促指导村民办理申报手续，进一步提高各行业安全监管水平，提升全民安全生产意识。

云安区富林镇“12·11”

建筑施工事故调查组

2017年2月7日