云浮市星华投资有限公司力丰石场“11.6”事故调查报告

2015年11月6日15时20分左右，云浮市星华投资有限公司力丰石场一台挖掘机在山顶进行表土剥离时，由于表土松弛、台阶过高、边坡过大，导致土方坍塌，挖掘机翻落到下一台阶，造成1人死亡，直接经济损失86.5万元。

事故发生后，云安区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，于11月12日成立云浮市星华投资有限公司力丰石场“11.6”事故调查组（以下简称:事故调查组），事故调查组由区安监局局长冯仕焕任组长、区检察院反渎职侵权局局长刘汉新任副组长，区公安局、区安监局、区国土资源局、区人力资源和社会保障局、区总工会、都杨镇政府等相关人员为成员。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、应急处置、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议；同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施及建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)云浮市星华投资有限公司力丰石场基本概况

云浮市星华投资有限公司力丰石场位于云浮市云安区都杨镇云棚村口路边大楼201室，该石场于2013年11月14日成立。营业执照注册号：445302000026727，负责人：曾强，经营范围：建筑用花岗石露天开采，销售：建筑材料（不含木材、危险物品）、水泥沙、碎石。力丰石场于2013年12月30日取得采矿许可证，证号：C4453002013127130132575，采矿许可证采矿权人：云浮市星华投资有限公司，地址：云浮市云城区都杨镇杨柳新街一号二楼；经济类型：有限责任公司，开采矿种：建筑用花岗岩，开采方式：露天开采，矿区面积：0.255平方公里，生产规模：28.00万立方米/年，采矿有效期限从2013年12月30日至2023年12月30日止。安全生产许可证编号：（粤）FM安许证字[2014]Wa028Ι，有效期：自2014年12月31日至2017年12月30日。

（二）事故相关人员情况

曾强个人情况：男，44岁，汉族，身份证号码：452421197104020059，户籍地：广东省高州市西关路44号，职务：云浮市星华投资有限公司力丰石场营业负责人、安全生产主要负责人。

(三)死者基本情况

死者李运明，男，24岁，汉族，身份证号码：440921199105191637，户籍地：广东省信宜市镇隆镇俊昌莲塘村21号。于2015年6月7日入职到云浮市星华投资有限公司力丰石场工作，工作岗位为“钩机司机”（挖掘机司机），2015年6月7日李运明与云浮市星华投资有限公司力丰石场签订了《劳动合同》，合同期从2015年6月7日起至2016年6月7日。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2015年11月6日下午，云浮市星华投资有限公司力丰石场挖掘机司机李运明到力丰石场东南角方向山顶部330平台进行表土剥离作业，15时20分许，李运明驾驶一台PC300挖掘机在宽约5.5米且土层裂隙发育、质软、松散、承载力小的剥离台阶进行土方作业时，质软、松散的台阶突然坍塌（坍塌土方量约有80立方米），挖掘机距离台阶边坡外缘（不足1米）太近，挖掘机左履带板失去支撑，挖掘机发生倾斜，随着松散泥土翻落下一层台阶（约20米），造成挖掘机驾驶室掩埋在台阶的散土内，司机李运明被困在驾驶室内。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场爆破作业技术人员刘市平（云浮市恒宇爆破工程有限公司）立刻通过对讲机请求救援，石场管理人员邓亚游马上拨打“120”请求救援，并将事故的情况向石场主要负责人曾强汇报，云浮市星华投资有限公司力丰石场方立即组织人员实施应急预案，及时调动二台挖掘机进行实施救援。2015年11月6日15时27分云浮市公安局云安分局110报警服务台接到力丰石场工作人员赵广全的报警称：“在都杨镇云鹏村附近星华投资有限公司的力丰石场有一台勾机在石场内勾土方时突然山体塌方，一台勾机翻侧，驾驶员被埋困在勾机内，暂时未知有没有危险，请派人处理。”。接报后，云浮市公安局云安分局110指挥中心立即指派都杨派出所赶赴现场进行处置，15时50分都杨派出所民警到达现场维持治安秩序，调查了解事故的初步情况，随后“120”救护车到达现场参与救援。接报后，区政府领导高度重视，立即启动预案，组织区公安（含派出所）、区安监局、区国土资源局、区消防大队、区卫计局、都杨镇人民政府等部门救援人员赶到现场参与救援。挖掘机是从上层台阶翻落到下层台阶，驾驶室变形并被散土掩埋，司机李运明被困在驾驶室内，挖掘机力臂前端的铲斗内有大量的泥土，而且挖掘机身一半悬空并向外侧倾斜，增加了救援的难度。为了尽快将司机李运明从驾驶室内解救出来，事故现场指挥立即再调集了一台挖掘机参与救援，经过多方配合、努力，18时20分许，李运明从翻侧压垮变形的挖掘机驾驶室救出，在场的120救护车医护人员立即对伤者李运明进行现场抢救，经医护人员全力抢救无效死亡。

该次救援启动政府和企业的应急救援预案，经评估，救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。但是，事故救援也暴露出现场救援条件设备不足，应急处置能力有待提高、改善。

（三）善后处理工作

事故后，云安区安监局于11月6日向云浮市星华投资有限公司力丰石场下达了《现场处理措施决定书》（（云安）安监管现决〔2015〕08号），责令云浮市星华投资有限公司力丰石场从事故危险区域将施工人员撤离，石场暂时停产停业。都杨镇人民政府、区人社局、区总工会开展维稳及善后处理工作，协调处理家属与用工方的赔偿问题。

2015年11月9日，云浮市星华投资有限公司力丰石场代表赵广全与死者李运明的父亲李兆勇、母亲彭小群、妻子宁子津、女儿李茵茵、儿子李雨轩就死者发生事故死亡事宜，在双方平等、自愿的基础上进行协商，达成了赔偿协议，在云浮市云安区都杨镇人民调解委员会见证下，签订了《赔偿协议书》。

（四）现场勘查情况

2015年11月6日18时20分许，李运明从翻侧压垮变形的挖掘机驾驶室被救出，经医护人员全力抢救无效死亡后，云浮市公安局云安分局刑侦大队技术人员对事故现场进行了勘查和尸体检验。现场位于云浮市云安区都杨镇西坑村委土田坑村力丰石场南侧山丘上，力丰石场内南侧的山丘北对力丰石场内的盘山路，南邻山丘、东邻山丘、西邻山丘。中心现场位于云浮市云安区都杨镇西坑村委土田坑村力丰石场南侧山丘的西北侧山坡上。此山丘上西北侧山坡上散在分布有大量被挖掘的山土，山坡上中间位置有一侧翻在土中的挖掘机，挖掘机南侧邻近土质的山体，挖掘机东侧、西侧、北侧有大量不规则堆放的散土。挖掘机的力臂位于挖掘机前侧的土坡上，挖掘机力臂前端的挖铲内装有大量的土。挖掘机底部的链轨面向南侧的山体，链轨完好。挖掘机的驾驶室掩埋在山坡上的散土内，驾驶室外壳已经变形。后经法医检验，综合意见为：李运明符合因胸背部受挤压和被掩埋泥土中引起的呼吸困难、空气缺氧而死亡。

（五）专家组分析意见

2015年11月17日上午，云浮市云安区安全生产监督管理局组织三名专家对云浮市星华投资有限公司力丰石场“11.6”事故现场进行现场勘察，查阅了《云浮市星华投资有限公司力丰石场新建年产28万立方米建筑用花岗岩露天开采项目初步设计及安全专篇》，经过分析，专家组认为“11.6”事故发生的技术原因如下：

1、事故发生客观原因：作业台阶位于全风化表土层，裂隙发育、质软、松散、承载力小，重力作用时，易下沉、崩塌。

2、事故造成原因：作业平台下段台阶高约17米、边坡角较陡（约70-80度），不符合石场设计剥离台阶高10M、坡面角40度的要求。

3、导致事故发生原因：PC300挖掘机两履带外缘宽3.2米，在宽约5.5米的台阶上作业，挖掘机距离边坡外缘太近，由于台阶太高、太陡，在挖掘机重力作用下边坡失稳。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

经事故调查组调查核实，该事故造成一人死亡，造成直接经济损失86.5万元（含丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、人道主义补偿、精神损失费、家属方交通费、住宿费、误工费、商业保险意外身故赔偿金等）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

死者李运明操作PC300挖掘机在全风化表土层且裂隙发育、质软、松散、承载力小的场地进行表土剥离作业，距离边坡外缘不足1米，挖掘机左履带板失去支撑，发生倾斜，翻落下一层台阶（约20米），挖掘机驾驶室掩埋在台阶的散土内，导致其呼吸困难因缺氧而死亡。事故造成直接原因是死者李运明违反操作规程,安全意识淡薄，自我保护意识不强，在作业前未开展隐患排查及进行作业现场危险有害因素分析，操作PC300挖掘机在全风化表土层且裂隙发育、质软、松散，承载力小的场地进行表土剥离作业，距离边坡外缘不足1米，其行为违反了《金属非金属矿山安全规程》（GBl6423-2006）第5.2.3.9条：“挖掘机工作时，其平衡装置外型的垂直投影到台阶坡底的水平距离，应不小于1m。”的规定。

2、间接原因

（1）云浮市星华投资有限公司力丰石场未落实安全生产主体责任，管理工作不到位、不严格。一是主要负责人曾强聘用未取得安全管理员证管理人员（矿场场长）杨光从事矿山现场管理工作；杨光安全意识淡薄，现场管理不到位，没有现场指导和督促工人施工作业。二是安全管理人员梁开龙作为安全管理直接责任人，没有经常到现场开展安全管理工作。

（2）云浮市星华投资有限公司力丰石场隐患排查不到位。一是在没有开展边坡面的松土排险工作就违规安排李运明驾驶挖掘机进行剥离台阶土方作业，没有按规定在作业前对边坡面进行安全检查，隐患排查不彻底而导致事故的发生；二是台风带来强降雨后未对现场开展安全检查、预警，安全措施落实不到位，违反《金属非金属矿山安全规程》（GBl6423-2006）第5.2.5.3条：“对采场工作帮应每季度检查一次，高陡边帮应每月检查一次，不稳定区段在暴雨过后应及时检查，发现异常应立即处理。”的规定。

（3）云浮市星华投资有限公司力丰石场对员工安全教育培训不到位。李运明于2015年6月7日正式到云浮市星华投资有限公司力丰石场上岗工作，岗位是挖掘机司机，公司仅对李运明上岗前进行了一天的安全教育培训，安全生产教育和培训工作不到位、不严格，违反了《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令3号）第十五条第二款：“煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹等生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时，每年接受再培训的时间不得少于20学时。”的规定。

（4）云浮市星华投资有限公司力丰石场没有执行石场《初步设计及安全专篇》进行开采，作业平台宽度不足，挖掘机作业时太靠近土层边坡外侧；台阶高度超高（约20米），高于《初步设计及安全专篇》中规定的15米高度，致使边坡坍塌。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，该事故是由于云浮市星华投资有限公司力丰石场和主要责任人未履行安全生产管理职责，造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

（一）死者李运明安全意识淡薄，自我保护意识不强。在事故作业台阶位于全风化表土层，裂隙发育、质软、松散，承载力小的场地操作PC300挖掘机作业。违反《金属非金属矿山安全规程》，操作PC300挖掘机作业时，离距边坡外缘太近，有效距离不足1米(5.2.3.9挖掘机工作时，其平衡装置外型的垂直投影到台阶坡底的水平距离，应不小于1m。)，挖掘机左履带板失去支撑，挖掘机发生倾斜，翻落下一层台阶（约20米），挖掘机驾驶室掩埋在台阶的散土内，致其呼吸困难、空气缺氧而死亡。死者李运明负事故主要责任,鉴于其在事故中死亡,不追究其责任。

（二）云浮市星华投资有限公司力丰石场：一是作业前没有对边坡面进行安全检查，没有进行排危就违规作业；二是没有按照石场《初步设计及安全专篇》进行开采，台阶高度超高（约20米），作业平台宽度不足；三是企业聘用未取得安全管理员证管理人员（矿场场长）杨光从事现场安全管理员工作职责，在作业平台宽度不足，台阶高度超高（约20米）下，没有制止挖掘机司机在作业时太靠近土层边坡外侧，导致坍塌挖掘机侧翻；四是安全生产教育和培训工作不到位,不严格，导致员工安全意识淡薄，违规进行作业；五是隐患排查不到位，云浮市星华投资有限公司力丰石场在没有开展边坡面的松土排险工作就违规安排李运明驾驶挖掘机进行剥离台阶土方作业，应该预见到坍塌而没有预见到，其原因是没有按规定在作业前对边坡面进行安全检查，隐患排查不彻底而导致事故的发生。云浮市星华投资有限公司力丰石场安全生产主体责任不落实，安全生产管理、隐患排查、安全教育培训不到位；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”；第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”和《金属非金属矿山安全规程》（GBl6423-2006）第5.2.5.3条“对采场工作帮应每季度检查一次，高陡边帮应每月检查一次，不稳定区段在暴雨过后应及时检查，发现异常应立即处理。”的规定；根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，建议由云安区安监局对云浮市星华投资有限公司力丰石场作出行政处罚。

（三）石场主要负责人曾强安全生产责任不落实，没有直接负责施工现场安全生产管理工作，没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，石场在没有开展边坡面的松土排险工作就违规安排李运明驾驶挖掘机进行剥离台阶土方作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，建议由云安区安监局对云浮市星华投资有限公司力丰石场负责人曾强作出行政处罚。

（四）云浮市星华投资有限公司力丰石场要严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》和“四不放过原则”，依据公司管理制度追究相关责任人的责任，并将处理结果上报区安监局。

（五）按照《云浮市云安区安全生产监督管理局2015年度安全生产执法监察工作计划》（云安区安监[2015]5号）及《云安区都杨镇安全生产监督管理所2015年度安全生产监管行政执法工作计划》（云安都府[2015]50号）的要求，云安区安全监管局和都杨镇安监所根据现有执法队伍和装备条件、重点监管对象的数量、规模和分布特点，将云浮市星华投资有限公司力丰石场等高危和重点企业列入重点监管对象，区安监部门每年计划检查不少于3次，都杨镇安监所每月检查1次。至事故发生前，云安区安监局对该石场检查5次，发出责令限期整改指令书2份，整改复查意见书2份，都杨镇安监所检查10次（1至10月每月一次），均已履行了安全生产监管监察职责。根据《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定》（国家安监总局令第24号）（根据国家安全监管总局令第77号修正）第二十条有下列情形之一的，安全监管监察部门及其内设机构、行政执法人员不承担责任:“（五）按照批准、备案的安全监管或者煤矿安全监察执法工作计划、现场检查方案和法律、法规、规章规定的方式、程序已经履行安全生产监管监察职责的”的规定，云安区区、镇两级安全监管部门对本次事故不承担监管不到位责任。

六、事故防范和整改措施

（一）责令力丰石场立即召开安全生产专题会议，通报这次安全事故原因，吸取事故教训，严防类似事故的发生。

（二）云浮市星华投资有限公司力丰石场要认真落实企业安全生产主体责任，加强对建设项目施工现场和从业人员监督管理，彻底开展项目施工现场隐患排查治理工作，及时消除安全事故隐患，全面夯实安全生产基础，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，确保施工的生产安全。

（三）按《广东省安全生产条例》第四十五条之规定，责令力丰石场聘请有资质的中介安全评估机构进行事故后安全生产评价，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，彻底排查隐患并治理。

（四）切实加强安全生产的教育培训。生产经营单位要认真加强对本单位从业人员的安全教育、法制教育和岗位技术培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟练掌握相关规章制度和安全操作规程。从业人员需经培训考核合格方能上岗作业。主要负责人、安全管理人员和对有资格要求的岗位人员必须经专门培训并取得相应资格持证上岗，并严格落实安全生产责任制，确保生产安全。

（五）行业主管部门要认真做好行业领域的安全监管工作,进一步落实“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，建立健全完善安全生产责任体系，吸取该事故的深刻教训，举一反三，不断加强业务学习，进一步提高安全监管水平；要督促企业进一步落实安全生产主体责任，继续完善安全生产管理制度，不断加大安全生产投入；要加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员的安全意识和自我防范能力；要积极开展日常隐患排查治理，建立隐患排查治理台帐，对排查出的隐患要督促及时落实整改；对拒不整改的，要依法采取停产停业整顿措施。