广东亨达利水泥厂有限公司厂区内原三万千瓦电厂“3.19”高处坠落事故调查报告

2015年3月19日上午9时许，位于云安区六都镇谷塘村委的广东亨达利水泥厂有限公司（广东省云浮市中级人民法院执行裁定书称谓）厂区内原三万千瓦电厂，发生一起在拆除废旧设备过程中，拆除工人高处坠落，造成一人死亡的事故。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定。3月29日，区政府成立广东亨达利水泥厂有限公司厂区内三万千瓦电厂设备拆除“3.19”事故调查组（以下简称：事故调查组），事故调查组由区安监局局长冯仕焕任组长，区检察院刘汉新为副组长，成员由六都镇政府、区公安局、区人社局、区建设局、区经贸局、区质监局、区房管局、区总工会以及区安监局等相关人员组成，并邀请区检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验和对相关人员询问调查，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、直接经济损失，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议;同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）被拆设备基本概况

广东亨达利水泥厂有限公司厂区内三万千瓦电厂（以下简称：电厂），原属广东亨达利水泥厂有限公司其中一个车间，由于能耗大，经营不善，电厂在2009年已经停产发电，设备闲置。2014年1月，云浮市中级人民法院对该电厂原有的发电机组、高压蒸气锅炉及辅助设备等一批旧设备（以下简称：电厂设备）进行了查封（（2014）云中法执字第4—9号之3；设备具体情况以法院查封清单为准）；在2014年12月由广东圣达拍卖有限公司对以上财产进行公开拍卖，经公开拍卖，最终由佛山市南海区的朱岸明个人竞买得到。在2015年1月，朱岸明将买受得到的电厂设备转让给江西省吉安市的李玉龙等8人的合伙组织（以下简称：李玉龙合伙组织）。

（二）事故相关单位人员情况

    1、被拆设备的第一手买受人朱岸明基本情况：

朱岸明，是广东省佛山市南海区人（身份证号：420104196906224331），住址：桂城街道南桂西路19号3座201房，在广东万有建设工程有限公司工作，职务：副经理。电厂设备是个人出资买受所得，而在2015年1月直接以758万元价钱将电厂设备整体转让给李玉龙合伙组织。

   2、被拆除电厂设备权属人李玉龙合伙组织基本情况：

    李玉龙合伙组织是由李玉龙、蔡志龙、蔡连根、蔡卫中、江小军、刘金军、武爱珠、张爱华组成购买电厂设备合伙组织（拆卖设备权属人）。该合伙组织没有工商注册登记，其中由李玉龙（江西省吉安市新干县人，身份证号：362424197608230655）代表合伙组织与朱岸明签订电厂设备的转让合同。蔡志龙、蔡卫中以260元/吨价格与万国中、黎海红签订了电厂设备的拆除协议（承揽拆除设备主体），其它合伙组织成员负责后勤，联系设备的买卖等工作。

3.承揽拆除工程主体万国中、黎海红的基本情况。

    万国中,江西省南昌市进贤县人，身份证号360124198201256032；黎海红,江西省丰城市人，身份证号362202197001061577。两人均没有固定工作单位，属自由职业者，没有安全管理人员资格证。在2015年1月13日，万国中、黎海红共同与李玉龙合伙组织的代表蔡志龙、蔡卫中签订了电厂设备拆除协议，由万国中、黎海红通过雇请20多个农民工对电厂设备进行拆除工作。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及救援情况

万国中、黎海红雇请20多个来自江西籍的农民工来从事电厂设备的拆除工作。2015年3月19日上午7时30分钟，电厂设备拆除工人张有银等人到电厂二楼的加药锅炉车间搬运已拆落的物品，工人为求方便、省工，从二楼加药车间的窗口把拆除物品直接抛落地面。到8时许，与张有银一起工作的其他工人已到后边车间进行拆除工作，加药锅炉车间只有张有银一人工作；直到9时许，张有银在搬运拆落的物品向外抛时不慎从二楼窗户坠落室外地面的铁板上受伤，事发时，被距离该位置50多米远的2名亨达利水泥厂的女清洁工人看见，并大声呼叫，有人跌落了，正在后边车间从事拆除工作的洪金龙等人听见后，立即跑到张有银坠落的现场，同时拨打120急救电话；在10时许，120救护车和医护人员到达事发现场，医护人对伤者作了简单的救治后，立即把伤者送云浮市人民医院救治，伤者到医院后一直都在抢救中，约20时经医生抢救无效死亡。

该次事故救援经评估，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。但是，事故救援也暴露出事故信息报告迟缓，应急处置能力有待提高、改善。

（二）善后处理工作。

3月20日凌晨1时许，区公安分局接市局110报警中心称，有一名工人在电厂拆除设备过程中，不慎从二楼窗户坠落室外地面的铁板上受伤，送云浮市人民医院救治，于19日约20时经医生抢救无效死亡的信息。区委区政府高度重视，指示区公安、安监、人社、六都镇政府做好事故调查和家属安抚工作。3月20日9时许，区安监局接到信息后会同六都镇政府、区公安分局等单位有关人员赶赴现场，开展事故处置工作。六都镇、区人社局、区总工会等部门立即开展善后处理工作，并做好家属安抚工作，协调处理家属与用工方的赔偿问题。

发生事故第二天（即3月20日），死者的雇主、承揽拆除工程负责人万国中、黎海红及其他工人离开云浮。赔偿工作只能由李玉龙合伙组织负责与死者张有银的家属协商。李玉龙合伙组织与张有银妻子罗菊香，子女张华义、张华仁、张珍珍就死者事宜上进行协商，于3月30日达成了赔偿协议；并在六都镇司法所的见证下签订了《调解协议书》。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

经事故调查组调查核实，该事故造成一人死亡，死者张有银，江西省兴国县人，男，50岁，身份证号：362422196502157536。事故造成直接经济损失人民币71万多元（含丧葬费、供养亲属抚恤金、一次性意外死亡补助金、家属方交通费等）

四、事故发生的原因和事故性质 

（一） 事故原因

1.直接原因。

电厂设备拆除工人张有银到电厂二楼的锅炉车间搬已拆落的物品时，为求方便、省工，直接从二楼加药车间的窗口把拆除物品直接往外抛，由于用力过度、身体重心失去平衡，直接从二楼加药窗口坠落到室外一楼地面的铁板上，造成受伤，经抢救无效死亡。

2.间接原因。

（1）李玉龙合伙组织未与拆除工作承揽方签订设备拆除安全管理协议书和责任书，未明确安全管理责任。

（2）李玉龙合伙组织和承揽拆除工程负责人万国中、黎海红均未能落实工程拆除的安全生产主体责任，在设备拆除前没有制订《拆除安全施工方案》、操作规程和相关安全管理制度。在拆除设备期间安全管理不到位，没有督促拆除承揽人万国中、黎海红在拆除设备拆除过程安排好岗位人员和做好安全管理工作，导致死者张有银独自一人在二楼加药窗口把拆除物品直接往室外抛。

（3）李玉龙合伙组织和承揽拆除工程负责人万国中、黎海红对拆除工人安全教育培训不到位，拆除前没有认真开展安全知识教育培训工作，拆除工人没有掌握本职工作所需的安全生产知识和未能对拆除工人讲解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，致使拆除工人张有银安全意识淡薄。

（4）李玉龙合伙组织和承揽拆除工程负责人万国中、黎海红在设备拆除前，没有制定《拆除安全施工方案》；没有开展安全隐患排查，未能及时发现和消除事故隐患，在电厂二楼锅炉车间加药房用于抛拆除物窗口没有设置防护设施。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，该事故是由于相关责任人未落实安全生产管理职责而造成的一般生产安全责任事故。

五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1.李玉龙合伙组织未落实电厂设备经营的安全生产主体责任,对电厂设备拆除现场的安全管理工作缺乏有效的监督管理，未及时发现安全事故隐患，导致事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等的规定。建议由区安监局对其作出行政处罚。

2、承揽方万国中、黎海红未落实电厂设备拆除的安全生产主体责任，未及时发现和排查安全事故隐患，导致事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等的规定。建议由区安监局对其作出行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）李玉龙合伙组织要落实企业安全生产主体责任，制订电厂设备《拆除安全施工方案》；加强对电厂设备拆除现场和作业人员的安全管理；认真开展隐患排查治理工作，及时发现，并消除事故隐患；全面夯实拆除工作的安全基础，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，确保设备拆除安全工作的实施。

  （二）李玉龙合伙组织立即召开拆除安全工作专题会议，通报这次安全事故原因，深刻吸取事故教训，严防类似事故及其他安全事故的发生。

（三）李玉龙合伙组织要认真履行安全生产管理职责，按照国家安监总局44号令《安全生产培训管理办法》，立即组织拆除工人进行安全培训，切实提高拆除工人的安全意识，保证拆除工人具备必要的安全知识，熟练掌握相关安全操作规程。

广东亨达利水泥厂有限公司厂区内原三万千瓦电厂

设备拆除“3.19”事故调查组(代章)

                   2015年5月26日